Deelnemersverklaring voor PADI Duikopleidingen en andere duikactiviteiten.

Deze verklaring bevat een Verklaring van Kennisneming en Begrip(1), een Verklaring van Risico’s en Aansprakelijkheid(2), een Aanvaarding van Risico(3) en een Medische vragenlijst(4).
Het brengt je op de hoogte van een aantal potentiële risico’s van duiken met SCUBA-apparatuur en van het gedrag dat van je wordt verlangd tijdens het PADI Discover Scuba Diving programma en andere duikactiviteiten.

Je moet ook belangrijke veiligheidsregels leren van de PADI Professional, inzake ademen en drukcompensatie tijdens het duiken met SCUBA-apparatuur Duiken met SCUBA-apparatuur en het gebruik van SCUBA-uitrusting zonder geschikt toezicht of voldoende instructie kan leiden tot ernstig letsel of overlijden. Je moet instructie krijgen over het gebruik ervan onder direct toezicht van een gekwalificeerde instructeur.
Lees de volgende paragrafen zorgvuldig door:
 

1) Verklaring van Kennisneming en Begrip.
Ik heb kennis genomen van het feit, en begrijp, dat PADI-leden (“Leden”), waar onder Delta Phi Diving, en/of zelfstandige PADI Instructors en Divemasters aangesloten of dochtermaatschappijen, noch hun respectievelijke werknemers, functionarissen, die het programma verzorgen waar ik aan deelneem, bevoegd zijn om de diverse PADI handelsmerken te gebruiken en PADI-cursussen te geven. Deze Leden zijn geen agentschap, werknemer of franchisenemer van PADI EMEA Ltd., PADI Americas, Inc., of moeder- of dochterorganisatie, noch een aangesloten maatschappij (“PADI”).  Daarnaast begrijp ik dat het Lid een zelfstandig bedrijf is dat noch het eigendom is van, noch geleid wordt door PADI. En dat PADI, los van het feit dat zij de richtlijnen voor PADI-duikcursussen vaststelt, niet verantwoordelijk is voor, en zich niet mag inlaten met de bedrijfsvoering, het toezicht houden op duikers of de PADI-cursussen die het Lid of diens personeel geeft.
 

2) Verklaring van Risico's en Aansprakelijkheid.
Dit is een verklaring waarin je geïnformeerd wordt over de risico’s van snorkel- en scubaduiken. De verklaring beschrijft tevens de omstandigheden waaronder je op eigen risico deelneemt aan het duikprogramma. Je acceptatie onder deze verklaring is vereist en dient als bevestiging dat je deze verklaring ontvangen en doorgenomen hebt. Het is belangrijk dat je de inhoud van deze verklaring doorleest voordat je haar ondertekent. Mocht je iets uit deze verklaring niet begrijpen, bespreek dit dan met je instructeur.
Als je minderjarig bent moet dit formulier ook door een ouder of voogd worden ondertekend.

Waarschuwing: Aan snorkel- en scubaduiken zijn risico’s verbonden die tot ernstige verwonding of overlijden kunnen leiden.
Duiken met perslucht gaat gepaard met bepaalde risico’s; zo kan decompressieziekte, embolie of een andere hogedrukverwonding optreden waardoor een behandeling in een recompressiekamer noodzakelijk wordt. Buitenwaterduiken die noodzakelijk zijn voor de lessen en voor brevettering, kunnen gegeven worden op een duikstek die hetzij door tijd, afstand of een combinatie daarvan ver van een recompressiekamer vandaan ligt. Snorkel- en scubaduiken zijn lichamelijk inspannende (duikactiviteiten) en je zult tijdens dit duikprogramma moe worden. Je moet de duikprofessionals en het centrum waar je dit cursusprogramma volgt volledig en naar waarheid informeren over je medisch verleden.
 

3) Aanvaarding van Risico.
Ik begrijp en ga ermee akkoord dat noch de duikprofessionals die dit programma verzorgen, noch Delta Phi Diving, noch PADI EMEA Ltd., noch PADI Americas, Inc. noch hun aangesloten of dochtermaatschappijen, noch hun respectievelijke werknemers, functionarissen, agentschappen of rechtverkrijgenden (in het hier volgende “gevrijwaarde partijen” genoemd) aansprakelijk gesteld kunnen worden voor overlijden, verwonding of andere door mij geleden schade die door mijzelf veroorzaakt wordt of die het gevolg is van mijn eigen handelingen of door iets waar ikzelf iets aan had kunnen doen, en daarmee gerekend wordt tot mijn eigen mede oorzakelijke nalatigheid.

In de afwezigheid van elke vorm van nalatigheid of andere schending van plicht door de duikprofessionals die dit programma verzorgen, Delta Phi Diving, PADI EMEA Ltd., PADI Americas, Inc. en alle gevrijwaarde partijen als hierboven benoemd, is mijn deelname aan dit duikprogramma volledig op eigen risico.
 

4) Medische vragenlijst. (zie hieronder)
Recreatief duiken en freediving vereisen een goede lichamelijke en geestelijke gezondheid. Er zijn een paar medische aandoeningen die gevaarlijk kunnen zijn tijdens het duiken, en die hieronder vermeld zijn. Personen die één van deze aandoeningen hebben, of er vatbaar voor zijn, moeten worden onderzocht door een arts.
Deze duikmedische vragenlijst biedt een basis om te bepalen of zulk onderzoek nodig is. Als je je zorgen maakt over de invloed op het duiken van een aandoening die niet op dit formulier is weergegeven, neem dan contact op met uw arts voordat je gaat duiken. Als je je ziek voelt, vermijd duiken. Als je denkt dat je een besmettelijke ziekte hebt, bescherm dan jezelf en anderen door niet deel te nemen aan duikopleidingen of duikactiviteiten. Alle verwijzingen naar “duiken” op dit formulier omvatten zowel recreatief SCUBA (flessen-) duiken als freediving. Dit formulier is voornamelijk bedoeld als een eerste medische controle voor nieuwe duikers, maar is ook geschikt voor duikers die een voortgezette duikopleiding volgen. Beantwoord, voor je eigen veiligheid en die van anderen die met je kunnen duiken, alle vragen op een eerlijke manier.
Voor deelname aan een duikcursus heb je misschien goedkeuring van je arts nodig.

Opmerking voor vrouwen: Als je zwanger bent of probeert zwanger te geraken, duik dan niet.
 

(Wij gaan zeer zorgvuldig om met je gegevens, lees hier onze privacyverklaring)

De vragen gekenmerkt met (*) zijn verplichte invoervelden.

Ik stuur deze deelnemersverklaring omdat ik wil deelnemen aan (*): Gratis proefduikPADI opfrisprogramma 'ReActivate'PADI Introductieprogramma 'Discover Scuba Diving'PADI DuikopleidingPADI SpecialtyBegeleide plezierduikAnders

Ik ben lid van Club Pellikaan Apeldoorn (*): JaNee

Datum duikactiviteit (dd-mm-jjjj) (*):
(Indien datum nog niet bekend, schrijf 'nog te bepalen')

Tijdstip aangeven bij aanmelding voor Proefduik/Duikclinic (*): Niet van toepassingGeen voorkeurIn de morgenIn de middag

Voor aanmelding duikopleiding:...
Ik kies bij de cursus voor het studiepakket (*): Niet van toepassingeLearning 'Touch'eLearning 'Touch' met extra handboek (meerprijs)Ik weet het nog niet

Als je een voucher of kadobon hebt geef dan hier de vouchercode:

Voor de duikopleiding heb ik een deadline (*): Niet van toepassingIk heb een harde deadline:...Ik wil het graag afronden voor:...Ik weet het nog niet
Deadline:

Ten behoeve van de duikuitrusting:...
Mijn schoenmaat is (*): Niet van toepassing323334353637383940414243444546474849

Mijn jas/shirt/vest maat is (*): Niet van toepassingXSSMMLLXLXXL
 

Medische vragen
Gebruik het veld 'Eventuele opmerkingen' aan het eind van deze 10 vragen als je een antwoord wilt toelichten.

1

Ik heb/had problemen met mijn longen, ademhaling, hart en/of bloed die van invloed zijn op mijn normale fysieke of mentale prestaties.
JaNee

2

Ik ben 45 jaar of ouder.
JaNee

3

Ik heb moeite om matige inspanningen uit te voeren (bijvoorbeeld 2 kilometer wandelen in 15 minuten of 200 meter zwemmen zonder onderbreking), of ik was in de afgelopen 12 maanden niet in staat deel te nemen aan een normale fysieke activiteit als gevolg van mijn fysieke conditie of gezondheidsredenen.
JaNee

4

Ik heb problemen met mijn ogen, oren, neus (-verstopping) of sinussen.
JaNee

5

Ik onderging een chirurgische ingreep in de laatste 12 maanden, of heb aanhoudende klachten door een behandeling in het verleden.
JaNee

6

Ik heb ooit bewustzijnsverlies, migraine, stuipen, beroerte, of belangrijk hoofdletsel gehad, of ik heb een aanslepende neurologische ziekte of letsel.
JaNee

7

Ik ben momenteel onder behandeling (of heb in de afgelopen vijf jaar een behandeling nodig gehad) voor psychische problemen, persoonlijkheidsstoornis, paniekaanvallen of een drugs- of alcoholverslaving of ik ben gediagnosticeerd met een leerstoornis.
JaNee

8

Ik heb rugproblemen, hernia, chronische wonden aan de onderbenen of diabetes gehad.
JaNee

9

Ik heb maag- of darmproblemen of heb deze gehad (ook: recentelijk diarree).
JaNee

10

Ik neem medicijnen op doktersvoorschrift, met uitzondering van anticonceptie of anti-malaria medicijnen andere dan mefloquine (Lariam).
JaNee

Eventuele opmerkingen:

Je voor-, en achternaam (*):
ManVrouw

Je geboortedatum (*):

Als je minderjarig bent moet dit formulier hieronder ook door een ouder of voogd worden ondertekend.

Ben je gebrevetteerd duiker(*)?
JaNee, maar ik heb al wel eens gedokenNee, en ik heb nog nooit gedoken
 

Voor gebrevetteerde duikers (indien gegevens bekend):...
Mijn brevet of nivo:
Mijn brevet is van: PADIAnders
Mijn studentnummer:
Aantal gelogde duiken:
Datum laatste duik:

Je volledige adres:
Straat (*):

Huisnummer (*):
Postcode (*):
Woonplaats (*):

Je e-mailadres (*):

Je (liefst mobiele) telefoonnummer (*):

Ik heb alle vragen eerlijk beantwoord en begrijp dat ik de verantwoordelijkheid accepteer voor alle consequenties die voortkomen uit elke vraag die ik niet accuraat heb beantwoord of voor het niet bekend maken van ziekten of gezondheidsaandoeningen die ik momenteel heb of in het verleden had.
 

Ben je minderjarig, dan moet deze deelnemersverklaring ook worden getekend door een ouder of voogd.

Voor-, en achternaam (ouder/voogd):
ManVrouw

Telefoonnummer ouder/voogd:

E-mailadres ouder/voogd:

Ik (ouder/voogd) bevestig dat ik alle bovenstaande paragrafen heb doorgenomen en alle antwoorden naar waarheid heb ingevuld.